再次整顿院外处方！当患者无药可用左右为难的医生该如何是好？

　　2022年9月22日，广东省卫健委发布了《关于进一步明确医疗机构外购用药管理有关要求的通知》。

　　《通知》再次强调，医师开具外购用药处方，仅用于医疗机构在开展新技术、临床急（抢）救、特殊临床治疗等特殊情况，不得引导患者外购本医疗机构基本用药供应目录已有、同类或相类似作用的、能正常采购供应的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、非必需的药物。重点监控合理用药药品目录内品种一律不得外购；此外，需坚持患者知情同意原则，确需外购药物的，要建立外购药品使用目录，医师不得开具不在目录内药品的外购处方等。

　　2021年11月17日，广东省卫健委就发布了《关于进一步加强医疗机构外购药物管理工作的通知》，要求严管医院药品外购。《通知》中明确提出，医疗机构应切实加强、落实外购药物管理制度，包括确需外购药物时，医师不得指定购药的药品经销企业（含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等）或其他医疗机构等。同时将全面对医院外购药品排查整顿。

　　如黑龙江省，主要从门诊、住院和药房三个层面对院外处方作了要求。如：医师开具处方时只允许开具药品通用名处方，在处方上注明医院未配备该药品的原因和不使用医院药房疗效相近药品的原因，严禁以各种形式向患者推荐具体厂家的药品，或指定药店等。

　　海南卫健委在2021年8月发布《关于严格控制医疗费用不合理增长的通知》，其中要求公立医院不得因控费工作要求患者院外购药。

　　不少患者对此颇有异议，认为医生拿了回扣才开具院外处方。对于这种猜测，医生百口莫辩：明明是无法开具药品才建议外购，却平白无故被扣上一顶大帽子。

　　自 2015 年以来，上级部门发布多项有关“药品零加成”“医药分开”等政策。2017 年 9 月底，全国所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。

　　药品零加成，也就是说进价多少，就要卖多少。理论上来说，此政策通过严控药品收益，可以在一定程度上解决“看病贵”、“以药养医”等难题，但在实际运用过程中，仍然出现了一些问题。

　　药品运输、储存、管理等均需成本，而院方在承担很大一部分经济成本的同时无法得到回报。长此以往，逐渐发展成了一个怪象：药品出售量越多，医院亏本金额越大。

　　医院有药物但无法开具的情况，多由于药品管控所致。而造成药品管控的原因较多，包括早期药占比、目前推行的合理用药，以及医保限额等。

　　比如，医保给医院的额度有限。尤其近些年，在疫情影响与经济不景气的双重打击下，医保压力较大。而在具体分配下，每个医生都会有限定的医保额度。一旦开具药品金额过多造成医保超支，医生的工资、绩效等都有可能被影响。

　　其次，药物有其特定适应症。如患者在达不到医保用药指标的情况下用药，医保无法报销，且一旦被查出后，开具处方的医师、医院均会受到影响。

　　既然部分药品院内无法开具，为何又会严控院外处方呢？严控院外处方，原因多在于用药风险及医务人员可能存在回扣问题。

　　要求患者到指定的场所购药，可能存在开单回扣、利益输送等问题。除此之外，要求外购药物的医生可能会因考虑控制药占比，为有回扣的药品腾空间。

　　如2021年9月，重庆两家大三甲医院关停下属便民药房，是因国务院督导组在暗访中发现，个别医疗机构疑似存在临床用药不合理、医务人员引导患者到指定药房购药等问题线索。

　　2017年4月，深圳某公立医院，两名医生因推荐患者院外指定药店购药被匿名投诉。尽管相关部门未核查到实质性证据，两名医生仍然被停职调查。

　　近期，广州市某公立医院医生指定患者到院外药房购药被举报。虽然经过调查核实，医生与外购药店并无经济关系，但由于该医生违反了“指定患者药房购药”，因此依然被从严从重处理，暂停执业。并且，医院进行了全院行风整顿。

　　在院内无法开具所需药物的情况下，开具院外处方似乎较为普遍。但当医生提出院外购药，很有可能会引起患者的不满，让患者怀疑医生拿了回扣，反之又进一步影响了医患关系。

　　这种情况往往非常考验医生的沟通能力。作为业内人士，医生对本地药品信息的了解往往远超患者，可一旦推荐地点，就面临着极大风险。

　　开院外处方，意味着医生可能面临被投诉、罚款、甚至停止执业等风险；如不开院外处方，患者可能面临“无药可用”的风险。

　　其实，严控院外处方并不是完全禁止。根据《处方管理办法》以及相关规定，并不反对处方外流，但需注意：一，只能推荐药品通用名；二，不能推荐具体厂家；三，不得指定具体药店。如医生推荐院外购药时违反了任意一条，即视为违规。

　　但仍然有部分医生提出反对意见：“哪也不推荐，推荐就是原罪。有时候你是一腔好意， 结果被倒打一耙，风险只能自己承担。”

　　外购用药管理的出发点无疑是正确的，但在药物管理政策全国普及的情况下，仍然存在着一些亟待解决的问题。